چیستی و چرایی‌های خودکشی در کنار استراتژی جامع پیشگیری/مجید زارعی
بی گمان خودکشی، نوعی آسیب چند بعدی و چند عاملی است که عوامل متعددی در بروز آن دخیل هستند و همواره به عنوان یکی از مشکلات و نگرانی‌های بهداشت عمومی مطرح بوده است. که پیشگیری از این آسیب نیازمند یک طرح جهانی به همراه استراتژی‌های ملی و اقدامات محلی است و تدوین یک استراتژی پیشگیری از خودکشی مستلزم توجه به تمام سطوح پیشگیری است و اجزای آن با همکاری نهادهای مختلفی هم چون آموزش و پرورش، صدا و سیما، بهزیستی، وزارت بهداشت و درمان و وزارت ارشاد میسر می‌شود. بنابراین هدف از این نگاشته، تعیین ابعاد تدوین و اجرای یک استراتژی جامع پیشگیری از خودکشی است. چراکه ضروری است که هر کشور به تناسب اقتضائات و پیشینه‌ای که در زمینه خودکشی دارد، ضمن تکیه بر تعریف دقیق رفتار خودکشی و مراحل آن، و با شناخت مهم‌ترین عوامل خطر زمینه‌ساز خودکشی در هر منطقه و توجه به تمام سطوح پیشگیری، نسبت به تدوین یک استراتژی جامع پیشگیری از خودکشی اقدام کند.
هرچند تعاریف متعددی از خودکشی ارائه شده است، اما به‌طور کلی انستیتو ملی بهداشت روانی آمریکا «خودکشی را تلاشی آگاهانه برای خاتمه دادن به زندگی شخصی توسط خود فرد است». که ممکن است این تلاش به اقدام تبدیل شود یا فقط به شکل یک احساس در او باقی بماند.
در مجموع، رفتار خودکشی به چهار دسته اصلی افکار، برنامه‌ریزی، اقدام و خودکشی انجام یافته تقسیم‌بندی می‌شود. در افکار خودکشی، فرد اندیشه و برنامه‌ریزی برای خودکشی را در ذهن می‌پروراند، اما ممکن است هرگز عملی نشود. فرد در مرحله برنامه‌ریزی برای خودکشی به فراهم آوردن شرایط، ابزار و یا مکان مناسب جهت خودکشی مبادرت می‌ورزد . اقدام به خودکشی عمل آگاهانه و عامدانه‌ایست که معمولاً برای جلب توجه دیگران انجام می‌شود و هدف فرد از این اقدام به طور قطع خاتمه بخشیدن به زندگی نیست، در حالی که در خودکشی انجام یافته، فرد عامدانه به اقدامی دست می‌زند که ممکن است به مرگ او منتهی شود. آمارها حاکی از آن است که موارد اقدام به خودکشی بیش از ۲۰ برابر موارد خودکشی انجام یافته است که جای بسی تأمل دارد. زیرا با توجه به این‌که اغلب موارد اقدام به خودکشی با هدف جلب توجه و رساندن صدای اعتراض به اطرافیان صورت می‌پذیرد، به‌نظر می‌رسد که می‌توان با تهیه و اجرای یک استراتژی جامع پیش‌گیرانه حمایتی، عاطفی و روانی به‌ویژه برای گروه‌های در معرض خطر تا حدودی از بار این آسیب کاسته و از بروز چنین رقم بالایی از آمار اقدام به خودکشی پیشگیری کرد.
مجموعه‌ای از عوامل دست به دست هم می‌دهند تا افکار خودکشی در شخص شکل گیرد، که معمولا از آنها تحت عنوان عوامل خطر نظیر سنین جوانی، مشکلات و فشارهای اجتماعی و فرهنگی، بیکاری، فقر، اعتیاد، سوء مصرف مواد و الکل، مشکلات خانوادگی، فشار روانی کنترل نشده در بحران، مهاجرت، عوامل فصلی و دمایی، علل بیولوژیکی و روانشناختی، عوامل فصلی و دمایی، عوامل سیاسی- نظامی، ناکامی‌های فردی(شغلی، تحصیلی و …) شکست عاطفی شدید، سوء استفاده‌های جنسی و گاهی موج‌های خبری رسانه‌ها اشاره کرد.
بنابراین اگر شخصی که افکار خودکشی در او شکل گرفته است شناسایی نشود و تحت درمان قرار نگیرد، در مرحله بعد سعی در برنامه‌ریزی برای خودکشی می‌کند. سپس امکان دارد که آن شخص قصد اجرای برنامه و اقدام به خودکشی کند. این اجرا ممکن است کامل شود و یا ناکامل و در حد اقدام باقی بماند. چنانچه اجرای رفتار خودکشی از سوی فرد کامل شود، دو احتمال وجود دارد. نخست این‌که ممکن است شخص پس از اقدامات درمانی و اورژانس پزشکی از مرگ نجات یابد و یا در احتمال دوم امکان دارد، جان خود را از دست بدهد. در صورتی‌که اقدام به خودکشی نا‌تمام بماند و به مرگ منتهی نشود، شخص هم‌چنان در معرض خطر خودکشی مجدد قرار دارد و اگر درمان نشود، عود رفتار خودکشی محتمل است. چنانچه رفتار خودکشی کامل شده و فرد بمیرد، خانواده و اطرافیان او دچار آلام روحی خواهند شد، که اگر تحت حمایت، مشاوره و درمان قرار نگیرند، ممکن است آنها نیز در معرض خطر رفتار خودکشی باشند.
نیاز است بدانیم؛ به‌طور کلی روش‌های خودکشی به دو دسته فیزیکی و شیمیایی تقسیم می‌شوند. روش‌های فیزیکی از طریق متوقف نمودن سیستم‌هایی همچون سیستم عصبی مرکزی و سیستم تنفسی عمل کرده و منجر به از کار انداختن یک یا چند اندام می‌شوند. از جمله روش‌های فیزیکی خودکشی می‌توان به غرق‌شدگی، حلق‌آویز‌کردن، سقوط از ارتفاع، خودسوزی، خودزنی و استفاده از سلاح گرم و سرد اشاره کرد. روش‌های شیمیایی خودکشی نیز از طریق توقف فرآیندهای اصلی بیولوژیکی مانند قطع تنفس سلولی صورت می‌پذیرند. مسمومیت عامدانه شامل مسمومیت با غذا، دارو، سموم، آفت‌کش‌ها است، استنشاق عامدانه دود لوله اگزوز ماشین و یا گازهای نجیب از طریق قرار‌دادن یک کیسه پلاستیکی محتوی گازهایی مانند هلیوم، نیتروژن و آرگون، موسوم به کیسه خودکشی، که باعث کاهش اکسیژن موجود در سلول‌ها و مرگ فرد می‌شود، همگی جزء روش‌های شیمیایی خودکشی محسوب می‌شوند. روش‌های شیمیایی تأثیرات خود را با فاصله زمانی کوتاهی نشان می‌دهند، درحالی‌که روش‌های فیزیکی آثاری مستقیم و ناگهانی دارند. از بین تمام روش‌های اشاره شده، روش خودکشی با سلاح گرم و حلق‌آویز‌کردن به‌ترتیب بیش‌ترین میزان کشندگی را به خود اختصاص می‌دهند.
از دیدگاهی دیگر شاید بتوان انواع خودکشی را به سه دسته «اختیاری، اجباری و انتحاری» تقسیم‌بندی کرد. در خودکشی اختیاری، انگیزه و افکار خودکشی به شکل خود جوش و از درون شخص شکل گرفته و سپس فرد از روی اختیار، آزادانه و آگاهانه اقدام به رفتار خودکشی می‌کند . اما در خودکشی اجباری فرد به علت تهدید، فشار، زور، اجبار و یا ترس از عوامل بیرونی اقدام به خودکشی می‌کند. به عنوان مثال در برخی فرهنگ‌های سنتی، دختران پس از این‌که با پسری ارتباط پیدا می‌کنند، از طرف والدین یا برادران خود مجبور به خودکشی می‌شوند. در خودکشی انتحاری، فرد عمدتاً تحت تأثیر آموزش و یا شست و شوی مغزی احزاب، گروه‌ها یا سازمان‌های خاص و معمولاً به منظور مقاصد سیاسی و نظامی، اقدام به از بین بردن خود از طریق عملیات انتحاری می‌کند. که در این بین امکان دارد به جان عده‌ای از افراد دیگر نیز لطمه وارد شود. اگرچه خودکشی انتحاری را شاید بتوان جزء انواع اختیاری به حساب آورد. اما نباید نقش برنامه‌ریزی، هدف‌گذاری و تأثیر نهادهای بالا دست را در فرد از نظر دور داشت. چرا که این امر باعث می‌شود، رفتار خودکشی در فرد انتحاری از سطح اختیاری محض تنزل کند.
بنابراین با توجه به مباحث فوق بر می‌آید که خودکشی پدیده‌ای چندوجهی و پیچیده است و عوامل تحلیلی متعددی دارد. لذا، لازمه تدوین یک استراتژی جامع پیشگیری از خودکشی، شناخت کامل تمام عوامل خطر و هم‌چنین آگاهی از تعریف دقیق سطوح مختلف پیشگیری از خودکشی است. که در ادامه به صورت مختصر به مقوله «پیشگیری» و اهمیت تدوین این استراتژی می‌پردازیم.
باید بدانیم مجموعه اقداماتی که در راستای بروز، قطع و یا کاهش سرعت سیر مشکل صورت می‌گیرد، پیشگیری نام داشته و در سه سطح کلی تقسیم‌بندی می‌شود. که شامل پیشگیری سطح اول: که معمولا بر پیشگیری از بروز مشکل در افراد سالم تأکید دارد. سپس پیشگیری سطح دوم: که به تشخیص به موقع و درمان مشکل و بیماری ها قبل از بروز علائم و نشانه‌های بالینی مربوط می‌شود. و نهایتا پیشگیری سطح سوم:که شامل اقدامات انجام شده در راستای جلوگیری از مراحل پیشرفته بیماری و ناتوانی‌هاست و همچین تداومات درمانی و جلوگیری از رشد دوباره آن است.
در بحث پیشگیری از خودکشی: دو مدل برای تبیین سطوح پیشگیری ازخودکشی مطرح است.
مدل نخست، همان مدل فوق و معمول تقسیم‌بندی پیشگیری است که بر‌اساس آن پیشگیری از خودکشی به سه سطح اول، دوم و سوم تقسیم‌بندی می‌شود. پیشگیری از خودکشی در سطح اول مربوط به انجام اقدامات پیش‌گیرانه قبل از وقوع خودکشی است که شامل دو بخش می‌باشد. بخش اول: مشتمل بر کاهش عوامل خطر شناخته شده در زمینه خودکشی، محدودیت دسترسی به ابزار و وسایل خودکشی مانند داروها، سموم و سلاح گرم، آگاهی بخشی عموم درخصوص بیماری‌های روانی و خودکشی، مقابله با مصرف الکل و بزه‌کاری در مدارس و کاهش دسترسی به مناطق داغ خودکشی(Suicide hot spots) است. شامل موقعیت‌ها و مکان‌هایی که مکررا جهت اقدام به خودکشی استفاده می‌شوند. مثل پل‌ها، صخره‌ها، ساختمان‌های بلند و یا حتی مسیر ریل قطار اشاره کرد. اما در بخش دوم: پیشگیری از خودکشی در سطح اول شامل تقویت عوامل محافظت کننده در برابر خودکشی است. همچون بهبود سبک زندگی، افزایش امنیت در مدارس، تسهیل و تسریع دسترسی به مراکز مشاوره، آموزش دروازه‌بانان جامعه (Gatekeepers) از جمله شخصیت‌های کلیدی همچون: اورژانس اجتماعی، حلال احمر، پلیس، نیروهای انتظامی و نظامی و … که در حیطه کاری خود با افراد دارای مشکلات روحی و عاطفی سر و کار دارند، راه اندازی خطوط ارتباط تلفنی و اینترنتی یاری رسان، تجهیز افراد به آگاهی‌های خود مراقبتی، همگی به بخش دوم پیشگیری سطح اول از خودکشی مربوط می‌شود.
اما پیشگیری از خودکشی در سطح دوم: مربوط به شناسایی و غربال‌گری افراد در معرض خودکشی و کاهش میزان دسترسی به ابزار و وسایل ارتکاب به خودکشی در مناطق شهری و روستایی است. روش‌های غربال‌گری افراد در معرض خطر رفتار خودکشی، متشکل از به کاربردن مصاحبه‌های ساختار‌یافته یا نیمه ساختار‌یافته، مقیاس‌های روان‌سنجی معتبر و قابل اعتماد و تست‌های بیولوژیکی مانند تست سرکوب دگزامتازون (Dexamethasone Supression Test ;DST) است. از این تست برای ارزیابی عملکرد غدد آدرنال و تغییرات ترشح سطح کورتیزون در پاسخ به تزریق دگزامتازون استفاده می‌شود که از حساسیت بالا برای پیش‌گویی رفتار خودکشی در افراد مبتلا به افسردگی یا اسکیزوفرنی برخوردار است. از مزایای غربال‌گری، صرفه اقتصادی و هزینه ـ اثربخشی آن است. هرچند در تدوین برنامه‌های غربال-گری در هر جامعه باید سازگار بودن آن برنامه با فرهنگ بومی آن جامعه و یا منطقه را نیز در نظر گرفت. به علاوه درخصوص تحقق جامع اجزاء پیشگیری سطح دوم، وضع قوانین در خصوص رسانه‌ها و جراید در راستای مجاب نمودن آنها به محدود نمودن پخش اخبار مربوط به خودکشی را نیز نباید از نظر دور داشت. در نهایت پیشگیری از خودکشی در سطح سوم: شامل جلوگیری از پیشرفت بیماری، درمان‌های روانشناختی و دارویی در فردی که خودکشی کرده ولی قربانی مرگ نشده است، در راستای جلوگیری از ارتکاب مجدد او به خودکشی و نیز ارائه خدمات مشاوره به بازماندگان فرد خودکشی کرده در جهت کاهش درد و رنج آن‌هاست.
مدل دوم: تبیین سطوح پیشگیری از خودکشی، توسط مؤسسه پزشکی آمریکا ارائه شده است و تحت عنوان مدل The US Institute of Medicine Model ;UIOM نامیده می‌شود. مدل UIOM بیان‌گر سه سطح پیشگیری از خودکشی با نام استراتژی‌های «پیش-گیرانه جهانی، اختصاصی و هدفمند» است. استراتژی جهانی پیشگیری از خودکشی شامل آموزش پزشکان عمومی General practitioners ;GPS در راستای توانمند‌سازی آنان برای تشخیص و درمان بیماران مبتلا به افسردگی و بیماران دارای افکار خودکشی و هدف از این استراتژی، کاهش موارد خودکشی از طریق بهبود جنبه‌های شناسایی و درمان افراد اقدام کننده به خودکشی در جمعیت عمومی است.
استراتژی اختصاصی یا انتخابی پیشگیری از خودکشی نیز شامل اجرای برنامه‌های پیش‌گیرانه در زیرگروه‌های در معرض خطر است، که باید بر اساس آگاهی دقیق از عوامل خطر محیطی، اجتماعی و بیولوژیکی مانند بیکاری، طلاق، سنین در معرض خطر، درآمد پایین و سوء استفاده جنسی صورت پذیرد. این استراتژی مشتمل بر مداخلات رویداد محور است که بر حوادث ناگوار زندگی افراد مانند از دست دادن عزیزان، آسیب-های جسمی، تجاوز به عنف، جنگ، قحطی و آوارگی تأکید کرده و افراد آسیب دیده از این مصائب را از جهت اجرای مداخلات پیش‌گیرانه در زمینه خودکشی هدف قرار می‌دهد. اما پیشگیری هدفمند با هدف شناسایی و درمان اشخاصی که علائم و نشانه‌های رفتار خودکشی را از خود بروز داده‌اند، مانند افراد مبتلا به افسرگی، اختلالات دوقطبی، بی اشتهایی و سوء مصرف الکل و نیز پیگیری افراد با سابقه اقدام به خودکشی، صورت می‌گیرد.
در پایان نگاشته حاضر مؤید این نکته است که مسیر تدوین و اجرای استراتژی پیشگیری از خودکشی دشوار و نیازمند تربیت و به‌کارگیری نیروهای متخصص و کارآمد در این زمینه به صورت جدی و فراگیر است. چرا که عوامل خطر رفتار خودکشی در گروه‌های مختلف هر جامعه از جمله سربازان، دانشجویان، شهرنشینان، روستا نشینان، فرقه‌ها و قومیت‌های مختلف با یکدیگر متفاوت است و هرکدام نسخه درمانی خاص خودشان را می‌طلبند. بنابراین پیشنهاد می‌شود استراتژی‌های پیشگیری از خودکشی به‌صورت هدفمند و اختصاصی، برای هر یک از گروه‌های اجتماعی، به تناسب بسترهای فرهنگی، جغرافیایی و بومی هر منطقه صورت پذیرد تا شاید مرهمی برای دردهای اجتماعی روز و زمانه باشد، چرا که زود دیر می‌شود.
ماهنامه خط صلح
